국민건강보험공단에서 장애인보장구 급여제도 개선내용을 알려드립니다

장애인보장구 급여제도란?

• 장애인복지법에 의하여 등록된 장애인인 가입자 및 피부양자가 보장구를 구입할 경우, 구입금액 일부를 국민건강보험공단에서 보험급여비로 지급하는 제도

보험급여 내용

보험급여 내용

대상	장애인복지법에 의하여 등록한 장애인 중 건강보험 가입자 또는 피부양자
품목	의지 및 보조기, 휠체어, 보청기 등 21종 78개 품목
횟수	동일 보장구는 유형별 내구연한 내 1인당 1회 지급 원칙
지급기준	- 유형별 기준액 이내의 경우에는 실구입가의 80%에 해당하는 금액 - 기준액을 초과하는 경우에는 유형별 기준액의 80%에 해당하는 금액 ※보장구의 소모품 비용(전동휠체어・전동스쿠터용 전지 제외)과 수리비용은 본인이 전액 부담

급여절차

• 의사의 처방전을 발급받아 보장구 구입 전에 「보장구급여신청서」와 함께 공단에 제출하여 공단으로부터‘급여 승인’결정을 통보 받아야합니다.

- 유의사항

'급여 불승인'으로 통보받은 경우에는 보험급여를 받을 수 없습니다.

급여기준 (처방 대상자 및 필요검사)

• 요양기관에서 처방전 발급 시 장애 상태에 따라 해당 검사를 통하여'적합판정'을 받아야 합니다.
  • - 지체 장애 : 상지근력검사
  • - 뇌병변 장애 : 상지근력검사, 간이정신진단검사, 일생생활동작검사
  • - 심장 장애 : 운동부하검사, 간이정신진단검사, 일상생활동작검사, 상지근력검사(상지 지체중복장애자에 한함)
  • - 호흡기 장애 : BODE Index,  간이정신진단검사, 일상생활동작검사, 상지근력검사(상지지체중복장애자에 한함)
  • * 심장 및 호흡기 장애자의 경우, 2010년12월15일 이후 보장구유형별 처방 전문의가 발행한 보장구 처방전부터 보장구 급여 신청이 가능합니다.
  • * 요양기관에서 해당 검사 실시 후, 적합한 대상자에게만 처방전을 발급합니다.

급여기준 (급여대상 보장구)

• 성능과 품질이 우수한 전동휠체어와 전동스쿠터를 제공하기 위하여 식약청에서 허가받고 아래 등급에 해당되는 제품만 보험 급여 합니다.
  • - 전동휠체어 : 등급 B(실내・외 겸용) 또는 등급 C(실외용)
  • - 전동스쿠터 : 등급 C(실외용)
  • * 2011년 1월 1일부터는 공단에 등록된 제품에 한하여 보험급여 적용합니다.

전동휠체어・전동스쿠터의 급여대상을 심장 및 호흡기 장애인으로 확대 (전동휠체어・전동스쿠터의 급여절차 및 기준 참조)

전동휠체어 및 전동스쿠터용 소모품(전지)에 대한 보험급여 실시

• 2010년 12월15일이후 구입하는 소모품(전지)부터 적용됩니다.
• 적용기준 : 전동휠체어 또는 전동스쿠터 보험급여 지급 대상자로 해당 보장구를 지속적으로 사용한 경우, 보장구 최종 구입일로부터 1년 6개월 경과 후부터 보험급여가 됩니다.
• 기준액 : 160,000원 (기준액 이내는 실구입가의 80%, 기준액을 초과하는 경우 기준금액의 80% 지원)
• 내구연한 : 1.5년
• 구비서류
  • - 보장구급여비지급청구서1부 (시행규칙 별지 제15호 서식)
  • - 보장구 제조,수입,판매업소에서 발행한 세금계산서1부
  • - 「의료기기법」에 따라 신고한 수리업자임을 증명하는 서류1부 (해당 보장구를 제조한 업소에서 구입한 경우는 제외)

   ※ 전동보장구 전지의 보험급여는 최종 구입한 전동보장구 내구연한 이내로 합니다.

장애인 등록 전에 의료적 필요성으로 구입하는 보장구 대해서도 보험급여가 적용됩니다.

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  - 내용

  주요 개선 내용

  대상품목	급여대상 78개 품목 중 의지・보조기 등 75개 품목 (전동휠체어, 전동스쿠터 제외)
  적용기준	2010년 7월 1일 이후 보장구 유형별 전문의가 발행한 처방전으로 구입하였거나 구입하는 보장구부터 적용
  보장구 급여비 청구방법	- 반드시「장애인복지법」에 따른 해당 장애인으로 등록한 후에 청구 가능 (등록 장애인만 청구 가능) ※ 장애인 등록 전에 전액 본인부담으로 구입 ⇒ 장애인 등록 후 보장구급여비 지급청구 ⇒ 공단부담금 지급 - 장애인으로 등록하기 전 6개월 이내에 구입한 보장구에 한함

  - 유의사항

  보장구 유형별 전문과목 전문의가 장애인 등록 전 급여대상 보장구를 처방 할 경우에는「장애인복지법」에 따른 해당 장애에 대한 장애등급을 받을 것으로 예상되는 자에 한하여 보장구처방전을 발행하여야 합니다.

의안을 양측으로 장착하는 경우 각각 보험급여를 인정하여 시각장애인의 경제적 부담을 경감하였습니다.

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  - 적용기준: 2010년 7월 1일 이후 보장구 유형별 전문의가 발행한 처방전으로 구입하였거나 구입하는 보장구부터 적용

적정관리를 통한 양질의 보장구를 제공하기 위하여 보장구 업소 및 품목 등록제를 도입하였습니다.

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  - 보장구 업소 및 품목 등록 신청 안내

  보장구 업소 및 품목 등록 신청 안내

  구분	보장구 업소 등록	보장구 품목 등록
  신청대상	의지・보조기 및 정형외과용구두 제조(수리) 업소 전동휠체어, 전동스쿠터, 보청기 제조・수입・판매 업소 또는 판매 업소 ※ 요양기관 포함	전동휠체어, 전동스쿠터, 보청기의 제조 또는 수입업자
  신청서식	보장구업소 등록 신청서 * 구비서류는 신청서식 뒤쪽 참조	보장구품목 등록 신청서
  접수처	전국 국민건강보험공단 지사	국민건강보험공단 본부(급여관리실)

  - 접수방법 : 방문 또는 우편 접수

  - 유예기간 : 2010년 12월 31일까지

  - 유의사항

  가입자 또는 피부양자가 업소 등록 대상 보장구에 대한 급여혜택을 받으려면 반드시 공단에 등록된 업소에서 보장구를 구입하여야 합니다. 또한, 전동휠체어, 전동스쿠터, 보청기 품목은 공단에 등록된 제품에 한하여 구입하여야 합니다.

  * 2010년 12월 31일까지는 종전과 같이 보장구를 구입하여도 보험급여 적용
  ※ 유예기간 : 2010년 12월 31일까지

  

의지・보조기의 경우, 담당의사의 최종 검수확인 전에 의지・보조기 기사의 검수 절차를 신설하여 보다 적합한 보장구를 제공받을 수 있도록 하였습니다.

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* 전동휠체어, 전동스쿠터 : ① ~ ⑩ 까지의 업무흐름도

* 배터리,목발,지팡이,흰지팡이 : ⑤ ~⑥,⑧~⑩

* 그 외 보장구 : ① ~ ⑩ 까지의 업무흐름도 중 ③, ④번 절차 생략

* 장애인 등록 전 구입 보장구: 업무 흐름도 중 ① ~ ⑦ 까지(③, ④번 절차 생략) 장애인 등록 전, ⑧ ~ ⑨장애인 등록 후 (장애인 등록 전 구입 보장구는 등록 장애인만 보장구급여비 청구